最近写了一篇文章《治疗金葡菌肺炎，首选哪种抗菌药物？》，收到了很多热心读者的回复，其中一位发来了一个非常「刁钻」的问题：

「治疗MRSA肺炎万古霉素和利奈唑胺又首选哪一个呢？总要选一个吧，奥运金牌只能发给一个人。」

（注：MSSA甲氧西林敏感的金葡菌，MRSA甲氧西林耐药的金葡菌）

指南怎么说？

年美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎指南[1]：

首选万古霉素or利奈唑胺。

年美国IDSA治疗MRSA感染临床实践指南[2]：

首选万古霉素or利奈唑胺。

年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[3]：

首选万古霉素or利奈唑胺。

年英国治疗MRSA感染指南更新[4]：

首选万古霉素or利奈唑胺。

点评：看来众多指南的推荐意见是一边倒的，两个都可以作为首选，没说孰优孰劣。

首选万古霉素还是利奈唑胺？

1.社区获得性MRSA肺炎社区获得性MRSA肺炎不常见，目前没有新的高质量的临床研究，国内外指南认为两药效果相似，都是首选。2.非社区获得性MRSA肺炎[包括院内获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关肺炎（VAP）]Wunderink等（年）进行了一项的非社区获得性肺炎研究（n=），其中位MRSA肺炎患者随机接受静脉利奈唑胺（mgq12h）或静脉万古霉素（15mg/kgq12h），疗程7~14天（如伴菌血症则为21天），主要终点是研究结束（EOS）时临床治疗成功。最终符合条件的万古霉素组81/（46.5%）、利奈唑胺组95/（58%）在EOS时达到临床治疗成功，利奈唑胺优于万古霉素（P=0.），但是两组60天死亡率并无明显差异[5]。此研究存在一定程度的偏倚，主要不足如下[6]：（1）超过50%的万古霉素组患者在治疗第3、6天谷浓度没有达标（万古霉素的目标谷浓度＞15μg/mL）；（2）部分患者疗程不足；（3）60天死亡率利奈唑胺并无明显获益，其实这才是硬核指标。所以年英国MRSA治疗指南[4]指出：鉴于目前仅有一个RCT而无更多的证据，MRSA肺炎一线推荐静脉万古霉素或利奈唑胺。

MRSA肺炎合并血流感染又怎么选？

对于MRSA血流感染，目前国内外指南一般首选推荐万古霉素或达托霉素。但是达托霉素不适用于治疗肺炎，因达托霉素在肺泡上皮会被分解。Shorr等汇总分析了早期的5个万古霉素与利奈唑胺的随机性比较试验，共53例MRSA血流感染病例，发现两药治愈率并无明显差异[7]。ParkHJ等将利奈唑胺作为挽救治疗，用于糖肽类（万古霉素或替考拉宁）治疗≥7天仍有持续性菌血症的患者。主要结局包括细菌学应答、治疗成功与死亡率，结果发现切换到利奈唑胺与继续使用糖肽类在以上方面并无明显不同[8]。所以《年英国治疗MRSA感染指南更新》：当万古霉素治疗MRSA菌血症有禁忌时，利奈唑胺可作为替代治疗（强推荐）。友情提醒：利奈唑胺治疗MRSA血流感染属于超说明书用药。

注意事项

那么治疗MRSA肺炎是不是万古霉素与利奈唑胺随便挑一个，完全没有差异呢？当然不是！如患者合并肾功能不全，则建议使用利奈唑胺，如有强指征继续使用万古霉素则应根据肌酐清除率调整剂量，并监测血药浓度（目标谷浓度15~20μg/ml）与肾功能，及时调整剂量。利奈唑胺有骨骼抑制风险（包括贫血、白细胞减少、血小板减少等），使用期间应注意监测血常规。利奈唑胺治疗期间可出现幻视症状等不良反应。

总结

治疗MRSA肺炎首选万古霉素或利奈唑胺，两者不分上下；

临床用药应个体化考量，达到疗效最大化，不良反应最小化。

排版：Rabbit责编：飞腾投稿：

qq.


转载请注明地址:http://www.feiyane.com/gmxfy/10700.html