10月21日

老年股骨粗隆间骨折手术患者术中出现持续性心动过缓麻醉处理一例

中国麻醉～临床麻醉病例讨论2群

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中国麻醉

胡云峰，男，主治医师，年毕业于承德医学院，本科学历，秦医院麻醉科工作

患者，女，77岁，退休人员，主因“外伤后左髋部疼痛，不敢活动1小时。”于-10-:16入院。

一、本病例特点：

1、病史：患者于入院前1小时前走路时不慎摔倒，伤后左髋部疼痛，不敢活动，伤时具体不详，被人送至我院，行骨盆DR检查示：左侧股骨粗隆间骨折，以“左侧股骨粗隆间骨折”收入院。患者现左髋部疼痛，不敢活动。患“糖尿病”40余年，现应用“诺和灵50”早8U、晚12U，诉空腹血糖6mmol/L左右；患“高血压”40余年，现应用“北京降压零号1片日1次，马来酸依那普利2片日2次”，血压控制情况不详；“肾功能不全、肌酐升高”病史4年，现应用“金水宝6粒日3次”；“脑梗塞”病史10年，未正规治疗，遗留言语欠流利；“冠心病”病史3年，平素无胸闷心悸等症状，自服“丹参片”3片日2次治疗。否认肝炎、结核等传染病病史(此次传染病化验：梅毒抗体阳性、TRUST阳性)。否认手术史、外伤史及输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

2、体格检查：T:36.5℃P:66次/分R:20次/分BP：/89mmHg，神志清楚，言语欠清，查体合作。

二、初步诊断：

1.左侧股骨粗隆间骨折

2.2型糖尿病

3.高血压3级（很高危）

4.高血压心脏病

5.冠状动脉粥样硬化性心脏病

6.脑梗塞

7.高血压肾病？

三、患者术前基本情况：

术前查看病人，精神状态可，高血压3级，屏气试验25秒，美国NYHA心功能分级2级，Goldman分级2级；ASA分级3级，家属述患者有腰腿疼病史，双下肢有麻木感病史；拟于10月14日上午在喉罩全身麻醉下行骨折闭合复位内固定术。

相关系统疾患请各科室会诊：

心内科会诊结果：患者高血压病史多年，平素口服北京降压0号、依那普利、硝苯地平缓释片，降压效果一般，现查体：双肺未见异常。心率62次/分，律齐，主动脉听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，第一心音亢进。双下肢未见异常。结合各项辅助检查结果，考虑：高血压病（3级、很高危）、高血压心脏病、冠心病、高血压肾病？建议：查NT-proBNP、肾动脉B超（CT回报肾动脉起始段未见明显狭窄），同意骨科降压治疗方案。

糖尿病科会诊意见：患者血糖控制可，继续目前降糖方案。患者肾功能轻度异常，尿素氮肌酐比值大于20，考虑肾前性因素所致，积极补液、输血等治疗，定期复查。

脑病科会诊意见：患者既往患“脑梗塞”10余年，遗留轻度言语不利，无肢体活动障碍，今查体：神清合作，轻度言语不利，双侧瞳孔正大等圆，未引出眼震，双上肢肌力5级，左下肢制动，右下肢肌力5级。考虑诊断脑梗死后遗症明确，目前患者脑血管疾病相对平稳，在术前及术中注重二级预防。

术晨患者相关化验检查指标见PPT。术晨未服用任何药物，平素口服北京降压0号、依那普利、硝苯地平缓释片等药物于10月12日入院之后未再服用，已由骨科改服用厄贝沙坦及硝苯地平缓释片；

四、麻醉手术过程：

患者8：40入室无创血压/95mmhg，心率65bpm，Spo％，预估体重约55kg予以桡动脉置管行有创血压监测，考虑手术时间不长，失血不多未放置中心静脉导管，开放外周静脉。准备就绪8：55行静脉全麻快速诱导，静脉泵先予以异丙酚50mg、30mg，瑞芬15ｕg，患者开始入睡，辅助通气顺畅，8：57静推维库溴铵6mg患者血压呈下降趋势，但仍在正常范围内，心率由68bpm将至52bpm，立即静推阿托品1mg，但患者心率没有上升趋势，继续下降低至36bpm，血压90/55mmhg，再次静推阿托品1mg，嘱巡回护士准备肾上腺素（稀释），随后患者心率呈上升趋势，9：00患者血压/85mmhg，心率75bpm，生命体征平稳后，置入4号喉罩，呼吸机控制通气良好，行术前消毒准备，并抽取动脉血行动脉血气分析检查（化验室各种原因，1小时后出示结果见PPT）；15分钟后，患者心率再次下降至60bpm，血压/85mmhg，为防止心率继续下降，再次予以阿托品1mg静推，此次效果并不明显，心率维持在60bpm左右，数分钟后降至50bpm，动脉血压-/75-90mmhg范围内，考虑患者对阿托品效果不佳，以及瑞芬太尼对心率影响，改用极小剂量付肾0.5ｕg静注，并以小剂量多巴胺泵注，暂停瑞芬太尼输注，改用舒芬太尼静注，期间追加一次付肾0.5ｕg，患者心率波动在46-75bpm之间，血压-/80-90mmhg，45分钟后改用异丙肾上腺素泵注，继续输注瑞芬太尼，心率维持在60-80bpm，血压维持在-/80-90mmhg，手术结束前静注小剂量舒芬预镇痛，手术历时2小时，术中患者有偶发室早出现，术中查血气分析两次，手术失血ml，尿量ml，输注液体ml，输注去白悬浮红细胞2单位，手术结束后，停止异丙肾上腺素输注，5分钟后患者呼之睁眼，随后拔出喉罩，观察生命体征平稳，能够进行简单交流，返回病房。术后回访两天，精神状态可，生命体征尚平稳，24小时动态心电图提示：结性及房性心律失常，最慢心率37bpm。

五讨论问题：

1、患者出现如此慢的心率原因究竟有哪些？患者术前用药，术中用药，患者自身心脏疾病？

2、麻醉处理过程中有哪些不足？如何更好改进？

3、患者的手术麻醉方法选择是否恰当？术中用药是否合理？

4、术前患者用药如何正确干预？

5、手术时机是否合理？如何与手术医师进行更好的沟通？

请







































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