一

病例简述

主诉：患者，男，70岁；身高：cm；体重：50kg；主诉：“咳嗽、咳痰、发热“15天于年3月3日收入我科，随机血糖18.6mmol/L；既往史:高血压、糖尿病、脑梗死、呛咳史。

生命体征：T36.7℃,P97次/分,R：20次/分,BP:/57mmHg。

查体：背部3×4×3cm，4期压力性损伤；四肢肌张力增高：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，双下肢僵硬、挛缩。

风险评估：ADL评分25分、血栓评分8分、Braden评分11分、有跌倒、坠床风险。

辅助检查：

入院诊断：

1.重症肺炎；2.急性左心衰；3.糖尿病；4.压力性损伤；5.高血压；6.脑梗死后遗症；7.前列腺增生。

诊疗经过：

二

分享理由

1.结构化程序护理评估工具作为一种评估清单，一共包括6个条目：基本信息、症状体征、风险管理、置管及引流、各类检查及阳性结果、治疗及处置。

整体框架以系统性、针对性和导向性为目标，充分联系临床工作实践，制定评估内容并进行有机整合排序，各评估条目作为一个整体而非独立的存在，强调将病人作为一个整体去评估，而不是一项项内容的单纯叠加，可以帮助护士更全面地实施评估工作，帮助规范护士评估行为，培养护士护理程序思维，针对病人的护理问题给予针对性措施，为病人提供全面、全程及连续性的护理。

2.采用结构化程序护理评估工具对患者进行全面的系统评估，结构布局合理、内容兼顾性强、使用形式灵活、评估重点突出，能满足专科的个性化需求。

3.患者为老年重症肺炎患者，基础疾病多，合并症多，通过多学科团队合作解决患者的护理难点、疑点，保障患者的安全，提高护理质量，体现了护理工作的动态性、整体性和连续性。

4.将循证护理理念用于患者的护理中，有利于培养临床护士的批判性思维，提高自主学习能力。

三

解决之道

1.结构化程序护理评估：

由于患者病情复杂、涉及各系统症状多、病情变化快、各类风险增加，通过以上6方面的结构化程序护理评估，可以帮助护士抓住护理的重点和难点，把握患者的问题关键点，寻找专科护理突破点，避免盲目施护，为患者提供恰当的护理策略提供依据。

2.护理策略：包括风险管理策略和专科护理策略。

（1）协助生活护理，防跌倒、坠床、误吸及管道滑脱，外出检查做好风险评估，保证患者安全，注重人文关怀。

（2）综合肺康复管理：

（3）血栓风险管理：血栓专科小组成员参与进行基础预防+踝泵运动，分析危险因素，与医师及时沟通反馈，定期监测相关实验室指标。

（4）个性化血糖控制：糖管专科小组成员参与制定患者血糖管理目标。根据患者的病情及血糖波动情况，同时纳入最新研究寻找最佳证据，进行程序化患者血糖管理，设定患者血糖控制目标：国外对于大多数重症老年病人均推荐血糖控制目标设为7.8-10.0mmol/L；国内血糖控制标准较宽松：空腹血糖控制在8-10mmol/L，餐后2小时或者无法进食时任意血糖测量点将血糖控制在8-12mmol/L，注意预防低血糖的发生。

（5）营养支持：

采用营养风险筛查评估表NutritionalRiskScreening（NRS-)评分为7分，需要营养支持，营养科专科会诊，给予专科建议：

①肠内营养补充：营养液（益力佳20g、乳清蛋白5g、谷氨酰胺3.3g、水溶性维生素0.33g）ml/tid鼻饲。

②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤g/d。

③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。

（6）落实皮肤保卫战：请皮肤伤口专科小组成员进行协助创面评估与处理。

3.患者转归

一周后复查胸部CT示两肺炎症吸收好转，白细胞计数下降至正常，动脉氧分压较前升高，患者自主呼吸困难症状减轻。血糖波动在正常范围，压力性损伤处皮肤范围缩小至2×3×2cm。

患者没有出现窒息、血栓等并发症，没有出现管道滑脱、跌倒、坠床等安全风险事件。

四

反思总结

1.基于结构化程序护理评估的一例多学科循证护理查房，既方便对患者进行全面的系统评估，又能满足专科的个性化需求，把科研成果、临床经验、病人需求三者有机结合起来，寻求最佳证据为病人提供最规范、最标准、最优质的护理服务，效果还是比较好的，值得推广。

2.老年患者进行早期康复，包括肺康复和肢体康复，对患者出院后的疾病转归和生活质量起到十分关键的作用。患者出院后，医护团队要与患者及家属保持延伸关系，定时随访，给予居家康复指导。

3.危重症患者的跨学科管理中，在学科之间的重合领域中如何寻找最佳平衡点？还需进一步探索和实践。

作者：江淀淀

单位：广西医院

图片：作者提供

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