患者资料

张某，男，18岁。

01

主诉

以“心慌、胸闷，呼吸困难3天余，加重1天”为代主诉，ECMO急救转运至院重症医学科。

02

现病史

憋喘貌，呈急性病容，扶入病房，神志清，直接入住当地ICU病房，病重，吸氧，无创辅助通气，CAPA模式，IPAP10cmH2O，氧流量10L/min，心电监护，并给予抗感染治疗、化痰、纠正电解质紊乱，激素冲击治疗；约4小时后出现心慌、胸闷，给予抗炎、抗感染、抗凝、纤支镜肺泡灌洗等对症支持治疗后，病情无好转并逐渐加重，经口气管插管机械通气；后胸闷、气促仍较为明显，血氧饱和度波动在68%-73％，动脉血气提示PH7.28，PCO.3mHg，PO.6mmHg，患者血压、氧合进行性下降，伴意识模糊，为进一步诊治，考虑体外膜肺氧合ECMO。

初步诊断

重症肺炎（白肺）Ⅱ型呼吸衰竭

感染性休克

急性肾功能衰竭

心律失常

肺栓塞？

入院查体

辅助检查（6.19）

胸片示：白肺；肺动脉CTA示：右肺动脉未显示，右心室增大，肺部感染；肺动脉CT示：肺气肿，双肺多发重度感染左肺为著；彩超示：肺动脉高压，左室顺应性下降。

辅助检查（6.22）

彩超示：ECMO术后，胆囊内沉积物，双肾实质弥漫性改变，肺实变，双侧肺水肿；WBC35.28×/L，HGBg/L，PLT55×/L，ASTU/L，LDHU/L，CKU/L，CK-MB34U/L，CRμmol/L，BUN15mmol/L，Tbil.5μmol/L。

治疗过程及结果

06-22：患者入科后抗休克，输血补液，ECMO+HP+CRRT治疗，抗感染：亚胺培南(1.0,q8h)+莫西沙星（0.4g/qd）+更昔洛韦(mg、q12h)；

06-24：患者神志较前好转，意识模糊；

06-25：神志清，痰培养回示：排除真菌、结核；

06-28：血气氧合好转，机械通气+ECMO参数持续下调，具备ECMO下机标准，ECMO成功撤离；

06-28：拔口气管插管-无创通气；

07-01：神志清，面罩吸氧，胸闷较前减轻，肾功能较前恢复，CRRT撤离；

07-02：肾功能改善不明显，尿量少，再次CRRT；

07-04：肾功能较前恢复，二次CRRT撤离；

07-05：患者神志清，胸闷减轻好转，24h入量ml，出量ml，尿素氮及肌酐未升高，动态观察；

07-08：感染指标较前下降，抗生素调整为头孢西丁，定期复查感染指标；

07-09：患者神志清，精神佳，自诉未明显不适，肾功能进入多尿期；

07-16：患者重症肺炎已愈，多器官功能障碍已完全纠正，达临床治愈出院。

过程中指标变化

随访：复查CT示肺功能正常。

治疗体会

重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是一种肺炎合并呼吸衰竭和其它系统受累的表现，由各种病原体感染造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷等临床症状。重症肺炎常引起严重呼吸衰竭，或发展至ARDS，病死率高达53%~76%，近年来发病率不断增加。

体外膜肺氧合（ECMO）是一种持续体外生命支持手段，临床上主要应用于急性、严重、常规治疗无效且病死率较高的可逆性呼吸衰竭和循环衰竭患者。“吸附型体外循环”技术将健帆HA树脂血液灌流器与体外循环相结合，通过HA树脂的相对特异性吸附作用去除手术过程中产生的炎症因子、游离血红蛋白等毒素，避免炎症因子风暴引发的多种术后并发症，以达到缩短住院时间、提高手术成功率的目的。

该患者在救治过程中联合应用ECMO、CRRT、HP技术，在维持人体脏器组织氧合血供的同时，清除包括炎性因子在内的中大分子物质，调节水电解质平衡，改善患者血流动力学，减少术后并发症。

HP联合ECMO治疗模式图

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文案整理：岳学敏、陈莲珠

编辑：苏碧莹