运动管理

一些研究显示，中央型和周围型肿瘤的运动范围甚至多达1cm，因此对肿瘤运动的管理至关重要。常用的减少因肿瘤运动引起的误差方式主要包括：扩大PTV，勾画ITV，呼吸门控以及标记跟踪。PTV外放是最简单的处理方式，其次是进行四维CT扫描，勾画ITV（图1）。但上述措施会增加正常肺部组织的照射体积，应仅推荐用于运动度较小的小肿瘤。同时，对于较大的PTV，也可以在CT序列集的平均时间加权图像上勾画PTV。

图1勾画ITV来实现运动管理

对于头角方向运动度超过1cm的肿瘤，通过应用屏气或腹部加压技术等以减少肿瘤运动度，从而减少PTV的外扩范围。首先，使用肺活量计闭合的剪刀阀以预定体积进行的主动屏气保持技术。再使用门控系统，例如用于NovalisTx系统的ExacTrac（BrainlabAG，Feldkirchen，德国），可使射线随呼吸周期切换Underberg等人报道使用呼吸门控技术可使PTV减少15％，正常组织平均体积减少18％。

利用标志点和可视化肿瘤动态追踪是实现尽可能覆盖肿瘤同时降低正常组织照射体积的最佳方式。赛博刀（Accuray公司）是最常用的商用系统之一，并且通过使用X线成像设备持续监测治疗期间的肿瘤位置（图2）。如果可以通过X线直接观察到肿瘤，赛博刀XSightLung也可以在没有基准标记的情况下进行跟踪。Bahig等人对个目标肿瘤靶区进行测试，发现肿瘤直径，体积和密度是预测是否进行标记点跟踪的影响因素。最后，赛博刀系统可以使用外部和中心点来提高定位的准确性，或使用骨性标志与基准标记执行双重定位。

图2用赛博刀进行追踪示例(Accuray):(A)利用标记点(Synchrony）和(B）不用标记点(XSigtLung）．

如果需要用到基准标志点的话，一般在在治疗前1-2周植入。基准标记点植入的主要并发症是气胸，也有患者出现标志移位，疼痛或血肿。Van等发现尽管标记的中位位移很小（1.3mm），但有12％的标记位移大于5mm。因此，建议植入多个标记以减少误差。目前，多项有关优化肿瘤位移标记技术的研究正在进行，例如在电磁支气管镜引导下植入基准标记或支气管内线圈。

生活质量和毒性

毒性

SBRT的相关毒性发生率较低，与肿瘤大小，位置和患者临床特征相关。早期用SBRT治疗中央型肺癌时，发出过一些致命的并发症，包括瘘管，支气管狭窄，心力衰竭，气胸，纵隔气肿和咯血，较严重并发症有臂丛神经损失。现在通过调整剂量分割模式后，这些并发症的发生率已经明显降低。肿瘤空洞和支气管内受累被认为是出血和咯血的主要危险因素。

从现有报道来看，肺部肿瘤SBRT的主要毒性是肺炎（3级以上，4％-25％），肺纤维化（12％-15％），胸痛（5％-25％），肋骨骨折（2％-3％）和疲劳。1级或2级毒性发生率高达%。3级或4级毒性的报道范围在2.7％至27％之间，但50％至80％的患者会出现影像学改变（77）。有趣的是，Alite等。研究了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）对SBRT毒性的影响，发现使用ACEi的患者临床肺炎发生率较低（p=0.04）（95）。据报道，在SBRT治疗后，发生了一些性机化性肺炎，椎骨骨折或假性皮炎性脂膜炎。

多中心生存质量研究

SBRT对无法手术的NSCLC患者生活质量的影响尚未得到充分评估。一项由UPMC牵头的前瞻性多中心研究中报告了SBRT后QOL的初步结果，该研究评估SBRT治疗因内科原因无法手术的早期NSCLC的患者结局。剂量分割方案从48至60Gy不等，分为三至四个分割。通过SF36问卷进行评估生活质量（身体成分评分[PCS]/心理成分评分[MCS]；正常平均评分50）。呼吸困难由经过认证的加利福尼亚大学圣地亚哥分校（UCSD）呼吸困难问卷进行评估。在基线和治疗后（46周；36个月）给各实施一次评估。治疗后的一段时间内，QOL得并无下降，PCS/MCS或SRS后呼吸困难评分无明显变化。需要进行更长时间的随访研究，以评估SBRT治疗对远期QOL是否依然无影响。Videtic研究发现，SBRT后肺容量明显减少（平均10％），但生活质量也没有变化。在该研究中，SBRT没有导致肺功能明显下降。

治疗后的随访

根据ESMO临床指南，对于还有可能耐受挽救治疗的患者，至少在SBRT后每6个月进行一次CT扫描，为期3年。对其他患者的CT监测频率可以情况调整。在UPMC，每4至6个月定期在胸外科和/或放疗科对患者进行随访，除了影像学检查外，还要重视体检。在UPMC，我们会在随访期间定期要求患者行胸部CT扫描，对某些患者选择PET扫描。

在CT扫描的随访过程中，只有20％的患者会表现出肿瘤消失，即完全缓解，但2年后近90％的患者会出现CT影像学改变（图3）。随访期间非常重要的一点，就是是要在连续CT扫描中发现局部复发的高风险的影像学特征：如随访期间磨玻璃影范围扩大，随访期间高密度影持续增大（连续或后期），头角方向上直径增大，伴发胸腔积液，密度增高，充气支气管征消失和切缘改变。Peulen等对这些诊断局部复发的特征进行了验证，发现CT扫描中发现四个或以上特征诊断的特异性和敏感性可能高达％。在UPMC，我们使用了结合CT扫描和PET扫描而制定的修订版实体瘤反应评估标准（RECIST）系统，以评估治疗反应和肿瘤进展。一些作者还探索了指示复发和进展的放射影像学特征，但很少有数据发表，并且在临床实践中仅使用经过高风险验证的临床特征。

图3SBRT治疗前胸部（左图）和随访2年后胸部CT（右图）

出自：ArjunPennaphur.LungSBRT.in:DwightE.HeronMDMBAFACROFACR(Editor),StereotacticRadiosurgeryandStereotacticBodyRadiationTherapy(SBRT),DemosMedicalpublishingInc，NewYork,,pp-