背景：年12月，中国武汉暴发了新型冠状病毒（-nCoV）感染的肺炎疫情。-nCoV感染的危重病人信息极其有限。我们旨在描述-nCoV肺炎危重患者的临床过程和结果

方法：从疫情暴发到年1月26日，医院就诊的例确诊为-nCoV肺炎中的危重病人进行了回顾性调查分析。需要高流量鼻插管或机械通气治疗、死亡或住院至少14天的危重患者将被纳入本次研究。收集其流行病学、人口学、临床和实验室数据，探讨幸存者和非幸存者之间的差异。

发现：52例危重病人中男性35例（67.3%），慢性病21例（40.4%），发热51例（98.1%），ARDS35例（67.3%），机械通气37例（71.2%）。从症状出现到影像学诊断为肺炎的间隔为5[3-7]天（中位数[四分位数区间]）。至本次观察结束，发现死亡33例（57.7%），入院至死亡的时间间隔7天（3-11天）。与幸存者相比，非幸存者年龄更大（64.7±11.1岁vs59.7±13.3岁，p=0.），接受氧治疗的比例更高（0.87±0.16vs0.70±0.18，p=0.），发生ARDS的比例更高（83.3%vs45.4%，p=0.），需要更多的机械通气（93.3%vs40.9%，p=0.），更有可能体外膜肺氧合（16.7%vs4.6%，P＝0.06）

结论：-nCoV肺炎危重患者的死亡率相当高。这些危重患者生存期可能在住院后一到两周内。高年龄、出现并发症和ARDS患者的死亡风险显著增加。-nCov医院重症监护资源构成巨大压力。

正文

新型冠状病毒（-nCoV）感染的肺炎是一种新发现的疾病，已迅速在湖北省武汉市蔓延到中国其他省份和世界各地。截至年2月1日，中国大陆患者总数已大幅上升至人，死亡人（2.2%）。-nCoV肺炎的临床谱从轻到重不等。以往的研究只描述了-nCoV肺炎患者的一般流行病学发现、临床表现和预后。然而，危重病人的具体特征仍不清楚。-nCoV感染的危重病患者的临床特征和预后数据极其有限，但对降低死亡率至关重要。本研医院收治的52例确诊为-nCoV肺炎的危重病人进行了分析。这项研究的结果将通过提供-nCoV相关发病率和死亡率的基线数据，对早期确定有可能患危重病和最有可能受益于重症监护和治疗的个人具有相当大的价值。

方法

研究设计：本研究医院进行的一项观察性研究。在年12月24日至年1月26日入院确诊为-nCoV肺炎的例患者，对其中的危重患者进行了回顾性分析。根据世卫组织的临时指南，被诊断为-nCoV肺炎的患者被纳入本研究。如前所述，-nCoV的实验室确认由当地卫生机构进行。危重患者是指在住院期时就需要机械通气（有创或无创）或高流量鼻腔氧疗的患者。危重病人的鉴定是通过查阅和分析所有可用电子病历和患者护理资源的入院记录和病史。医院伦理委员会批准（KY--06.01）。对新出现的传染病的调查分析不需经过书面知情同意。

数据收集：我们回顾了所有实验室确诊的-nCoV感染患者的临床电子病历、护理记录、实验室检查结果和放射学检查。这些病人的入院资料收集于年12月16日至年1月26日。死亡病例和住院治疗时间超过14天的患者被视为合格。数据由医师（XY和JX）独立评估和收集，使用从标准化的国际严重急性呼吸系统和新发感染联合会病例报告表中修改的病例记录表。通过与相关医疗保健提供者及其家属的直接沟通，收集并核查了丢失或不确定的记录。遇到有争议的地方，通过与YY、HS和YS讨论解决争议。收集以下数据：年龄、性别、接触史、慢性病史（慢性心脏病、慢性肺病、慢性神经系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、痴呆、营养不良、吸烟等）、入院时的临床特征（体温、心率、呼吸频率，血压、发热、咳嗽、呼吸困难、肌痛、不适、鼻漏、关节痛、胸痛、头痛、呕吐等）、医院化验值（血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、乳酸等）、治疗（氧疗、血管收缩剂、皮质类固醇和免疫球蛋白），以及生存状态。

定义：根据WHO对新型冠状病毒的指导，定义了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和休克。根据血清肌酐的最高值和最低值确定急性肾损伤。如果血清肌钙蛋白I水平高于参考值上限，则诊断为心脏损伤

分析：描述性数据用分类变量的计数百分比表示，用正态分布连续变量的平均标准差（SD）表示，或用非正态分布连续变量的中位数[四分位数区间]表示。用Shapiro-Wilk正态性检验验证了正态性。用正态分布连续变量的双样本t检验、非正态分布连续变量的Wilcoxon秩和检验和分类变量的Fisher精确检验来评估幸存者和非幸存者之间的差异。试验为双侧，显著性设为α小于0.05。所有分析均采用Stata/IC15.1软件（StataCorp,Texas,USA）

结果：截至年1月26日，武汉金银潭地区确诊的-nCoV肺炎例中，例（包括3例入院后立即心脏骤停的患者）被认为不合格。本研究共纳入52例危重病人。平均（SD）年龄为59.7（13.3）岁，30（57.7%）大于60岁（表1）。男性35例（67.3%）。17名（32.7%）患者曾接触过华南海鲜市场，10名（19.2%）患者曾接触过确诊或高度怀疑感染-nCoV的患者。慢性病21例（40.4%）。所有患者均经影像学检查有肺部浸润。从症状出现到放射性确诊肺炎的间隔为5[3-7]天。从症状出现到入院的时间为9.5[7-12.5]天。死亡33例（57.7%），住院至死亡的间隔7天（3-11天）。非幸存者年龄大于幸存者（64.7±11.1岁vs52.9±13.2岁，p=0.）。非幸存者比幸存者有更多的慢性疾病（53.3%对40.4，p=0.）。

最常见的症状是发热（98.1%）、咳嗽（76.9%）和呼吸困难（63.5%）（表2）。52例危重病人中，6例（11.3%）在-nCoV感染相关症状出现后2-8天内未出现发热。在这个队列中，25例（48.1%）患者白细胞增多，33例（63.5%）中性粒细胞增多，44例（84.6%）淋巴细胞减少，但没有患者出现中性粒细胞减少或淋巴细胞增多。非幸存者白细胞和中性粒细胞的平均总数大于幸存者（11.0±4.8×/Lvs7.9±4.8×/L，p=0.；10.2±4.5×/Lvs6.9±4.9×/L，p=0.）（表3）。更多的非幸存者中性粒细胞增多（76.7%vs45.5%，p=0.）。与幸存者相比，非幸存者的血氧分压（FiO2）显著升高（0.87±0.16vs0.70±0.18，p=0.），但氧分压（PaO2）无显著差异（54.5±18.3mmHgvs61.0±21.1mmHg）。

大多数患者有器官功能损害，其中ARDS35例（67.3%），急性肾损伤15例（28.9%），肝功能不全15例（28.9%），高血糖18例（34.6%），心脏损伤12例（23.1%），消化道出血2例（0.04%），气胸1例（0.01%），菌血症1例（0.01%）（表4）。37例（71.2%）、6例（11.5%）、9例（17.3%）、6例（11.5%）、17例（32.7%）、30例（57.7%）和28例（53.9%）患者分别接受机械通气、俯卧位通气、肾脏替代治疗、ECMO、血管收缩剂、糖皮质激素和免疫球蛋白治疗。与幸存者相比，非幸存者有更多的ARDS（83.3%vs45.4%，p=0）。他们不太可能需要高流量鼻腔插管（46.7%vs83.6%，p=0.），但更可能需要机械通气（40.9%vs93.3%，p=0.，包括无创通气（70%vs36.4%，p=0.）和有创通气（60.0%vs9.1%，p0.））、ECMO（16.7%vs4.6%，p=0.）和血管便秘药（53.3%vs4.55%，p0.）。在52例-nCoV感染的危重病人中，30例（57.7%）死亡。20名（66.7%）非幸存者为男性。37例需要机械通气的患者中，只有9例（24.3%）存活。出院7例（13.5%）。5例（9.6%）仍采用无创通气，2例（3.8%）采用有创通气，其中1例同时采用ECMO。其余8例中，2例使用高流量鼻导管，6例使用普通鼻导管。

讨论

我们报告52例危重病患者，证实-nCoV感染的肺炎特征是严重低氧血症。氧疗（FiO2）的分数为0.79±0.19。其中机械通气占71.2%，死亡占57.7%。入院至死亡的时间为7[3-11]天。

由于目前尚未发现-nCoV感染的特效药物，主要治疗方式是支持性护理。病人接受隔离治疗，他们的密接者也被隔离。对于非危重病人，需要进行密切观察临床进展。对于危重病人，需要积极的治疗和重症监护。

这是首次对-nCoV感染的危重病人进行研究。在先前发表的两项研究中，危重病患者的数量太少，无法总结-nCoV肺炎危重病患者的特征和病死率。如之前的研究所述，-nCoV感染的患者中，近70%为男性。本研究中的患者比先前研究中的患者年龄大。我们观察到非幸存者比幸存者年龄大（67.4±11.1岁vs52.9±13.2岁，p=0.）。在先前的研究中，老年男性患者被认为更容易感染-nCoV肺炎。我们在这项研究中的数据也证实了这一点。

与SARS-CoV和MERS-CoV一样，-nCoV是一种人类冠状病毒，它们都与危重病人的高死亡率有关。然而，我们队列中-nCoV患者的死亡率高于SARS。在加拿大13家医院38名重症SARS患者的队列中，29名（76%）需要机械通气的患者中，13名（43%）在28天内死亡，6名（16%）继续机械通气。在新加坡和香港的SARS危重患者的队列观察中，分别有17例（17/45）和14例（14/54）患者在28天死亡。我们队列中的死亡率可能高于MERS危重患者。医院12名MERS患者的队列中，7名患者（58%）在90天内死亡。由于我们的随访时间有限，我们假设在第14天和第14天之后，我们的观察队列中的危重症患者死亡率高于MERS的危重患者。重症病毒性肺炎的病理生理基础是严重ARDS。此外，高龄和男性与ARDS进展相关。因此，-nCoV肺炎的危重症患者的病死率与重症ARDS的死亡率相似是合理的，后者接近50%。

临时ICU治疗的16例患者全部死亡，这可能会高估所有危重患者的病死率。临时ICU是建立在有限的ICU设备，严重缺乏合格的专家。来自中国其他省份的ICU人员聚集在武汉，目前正在临时ICU、医院工作。随着临床能力的提高，-nCoV肺炎危重患者的死亡率有望降低。

在我们的队列中，发热是-nCoV肺炎患者最常见的症状，这与之前的研究一致。我们还发现6例（11.3%）患者在发病时未检测到发热，2-8天后检测到发热。发热表现的延迟阻碍了对-nCoV感染者的早期识别。无症状病例的存在使得疑似病例的鉴定更加困难。从症状出现到影像学诊断肺炎的间隔为5[3-7]天。这意味着早期或多次的影像学检查有助于筛查-nCoV肺炎患者。

实验室检查方面，在我们的危重患者队列中，44名（84.6%）患者的呈现淋巴细胞减少症。淋巴细胞减少是SARS-CoV感染危重病人的一个显著特征，是SARS病毒颗粒靶向侵袭后，由于胞质成分的破坏而导致淋巴细胞破坏的结果。此外，淋巴细胞减少在MERS-CoV感染的危重病人中也很常见，这是淋巴细胞凋亡的结果。因此，我们假设-nCoV感染肺炎的危重患者淋巴细胞的坏死或凋亡也会导致淋巴细胞减少。在之前的一项主要针对-nCoV感染的非危重患者的研究中，只有35%的患者有轻微的淋巴细胞减少，这表明淋巴细胞减少的严重程度反映了-nCoV感染的严重程度。

机械通气是危重病人的主要辅助治疗方法。在我们的病人中，用于氧治疗的氧气（FiO2）的比例很高前期的两项研究中未报告FiO2情况。幸存者和非幸存者之间FiO2显著差异表明，FiO2水平与疾病的严重程度和预后有关。气压伤似乎不如机械通气的SARS患者严重。

在我们的研究中，只有1名患者（1.9%）住院近一个月，目前正在使用呼吸机和ECMO。在SARS患者中，25%的机械通气患者发生气压伤。气压伤低发生率可能与广泛接受的低潮气量通气有关。入院至死亡间隔较短在一定程度上可以解释气压伤的罕见发生。随着ICU人员的增多，俯卧位和ECMO的应用将越来越广泛。一半以上的患者接受了静脉注射糖皮质激素和免疫球蛋白，但在我们的患者中均未显示出临床疗效。

这项研究有几个局限性。首先，只包括52名危重病人。然而，他们所抽样的人群比前期已发表的两项研究要多得多，我们包括了所有符合条件的患者。其次，这是一项回顾性研究。我们尽最大努力收集更详细的资料，并有一个很好的方法来核查。第三，ICU的一些信息丢失了。但我们有最重要的生存状态、影像学检查、支持治疗等信息。本研究中的数据允许对-nCoV肺炎危重患者的临床过程和结果进行初步评估。但还需要进一步的研究。

总之，-nCoV肺炎危重患者的死亡率相当高。这些病人的生存期可能在住院后一到两周内。高年龄、出现合并症和ARDS患者的死亡风险显著增加。-nCoV医院重症监护资源构成巨大压力。

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