答应我上岸之后一定要给我做宣传

一研为定

1环境分为几类，他们之间相互的关系是什么

环境分为内环境和外环境。

内环境包括生理环境和心理环境。外环境包括自然环境和社会环境。

所有有生命的系统，都包括内环境和外环境，内环境能够和外环境交换维持生命活动所需的物质能量和信息，帮助有生命的系统，适应外环境的变化。因此维持内环境平衡，是延续生命的必备条件，外环境对生物体的生活质量具有重要意义。人的生理环境，心理环境，自然环境，社会环境之间是相互影响，相互制约的。无论生理、心理、自然和社会环境中任何一个方面出现问题，都可能影响人的健康。

2病室湿度过高或过低会给患者带来什么影响

湿度过高时，蒸发作用减弱，可抑制出汗，病人感到气闷不适，尿液排出量增加，加重肾脏负担，对患有心、肾疾病的病人尤为不利；

湿度过低时，空气干燥，人体蒸发大量水分，引起口干舌躁、咽痛、烦渴等表现，对呼吸道疾患或气管切开病人不利。

★3洗手指征

①直接接触每个病人前后。

②从同一病人身体污染部位移动到清洁部位时。

③接触病人黏膜、破损皮肤或者伤口前后。

④接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。

⑤接触病人周围环境及物品后

⑥穿脱隔离衣前后，脱手套之后

⑦进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前

⑧处理药物或配餐前

4医院感染的原因以及传染途径

①机体自身因素

生理因素：包括年龄、性别等

病理因素：由于疾病使病人对病原微生物的抵抗力降低

心理因素：个体的情绪、主观能动性、暗示作用等

②机体外在因素

诊疗活动：侵袭性操作，放疗、化疗、免疫抑制剂应用，抗菌药物使用

医院环境

医院感染管理机制

传播途径：接触传播，空气传播，飞沫传播其他途径（如通过动物携带病原微生物而引起的生物媒介传播）

★5隔离的原则

隔离标志明确，卫生设施齐全。

严格执行服务流程，加强3区管理。

隔离病区，环境定期消毒，物品处置规范。

实施隔离教育，加强隔离病人心理护理。

掌握解除隔离的标准，实施终末消毒处理。

★6无菌技术原则

①操作环境清洁且宽敞

(1)操作室应清洁、宽敞、定期消毒;无菌操作前半小时停止清扫、减少走动，避免尘埃飞扬;

(2)操作台清洁、干燥、平坦，物品布局合理。

②工作人员仪表符合要求

无菌操作前，工作人员应着装整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。

③无菌物品管理有序规范

(1)存放环境:适宜的室内环境要求温度低于24°C,相对湿度70%，机械通风换气4-10次/小时;无菌物品应存放于无菌包或无菌容器内，并置于高出地面20cm、距离天花板超过50cm、离墙远于5cm处的物品存放柜或架上，以减少来自地面、屋顶和墙壁的污染。

(2)标识清楚:无菌包或无菌容器外需标明物品名称、灭菌日期;无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并且有明显标志。

(3)使用有序:无菌物品通常按失效期先后顺序摆放取用;必须在有效期内使用，可疑污染、污染或过期应重新灭菌。

(4)储存有效期:使用纺织品材料包装的无菌物品如存放环境符合要求，有效期宜为14天，否则一般为7天;医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30天;

④操作过程中加强无菌观念进行无菌操作时，应培养并加强无菌观念:★

(1)明确无菌区、非无菌区、无菌物品、非无菌物品，非无菌物品应远离无菌区;

(2)操作者身体应与无菌区保持一定距离;

(3)取、放无菌物品时，应面向无菌区;

(4)取用无菌物品时应使用无菌持物钳;

(5)无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内;

(6)手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品;

(7)避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏;

(8)如无菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应予以更换;

(9)一套无菌物品供一位病人使用

★7特级护理的要点

①严密观察病人病情变化，监测生命体征

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

③根据医嘱，准确测量出入量

④根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，气道护理及管路护理等，实施安全措施

⑤保持病人的舒适和功能体位

⑥实施床旁交接班

★8一级护理的要点

①每小时巡视病人，观察病人病情变化

②根据病人病情，测量生命体征

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

④根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施

⑤提供护理相关的健康指导

★9休克应采取哪种体位及原因

中凹卧位：用垫枕抬高病人头胸部约10°-20°，抬高下肢约20°-30°左右

原因：因抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状。抬高下肢，

有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。

★10基护半坐卧位的适应症及意义

①某些面部及颈部手术后病人：可减少局部出血。

②胸腔疾病、胸部创伤或心肺疾病引起呼吸困难的病人：此卧可减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，并且可以减轻肺淤血和心脏负担，有利于气体交换，改善呼吸困难。还有利于脓液、血液及渗出液的引流

③腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人：可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限，便于引流。因为盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可防止炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应，同时还可以防止感染向上蔓延引起膈下脓肿，此外，腹部手术后病人采取半坐卧位可松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛促进舒适，有利于切口愈合

④疾病恢复期体质虚弱的病人：有利于病人向站立位过渡，使其逐渐适应体位改变。

★11护士负重伤的预防措施

①加强锻炼，提高身体素质:进行健美操，广播体操等锻炼

②保持正确的工作姿势。

③经常变换工作姿势。

④使用劳动保护用品。

⑤养成良好的生活习惯：提倡躺卧硬板床休息，床垫的厚度要适宜。

⑥科学合理饮食：多食富含钙，铁，锌的食物，增加机体内蛋白质的摄入量，多食富含维生素B,E的食物。

12保护用具的使用原则

①知情同意原则:使用前向病人及家属解释所需保护区的原因、目的、种类及方法取得病人

和家属的同意与配合，如非必须使用则尽可能不用。

②短期使用原则:使用保护具要确保病人的安全，且只宜短期使用。

③随时评价原则:应随时评价保护区的使用情况。

13护士职业防护的意义

①提高护土职业生命质量:护理职业防护不仅可以避免职业性有害因素对护士的伤害,而且还可以控制由环境和行为不当引发的不安全因素。通过职业防护可以维护护士的身体健康，减轻心理压力，增强社会适应能力，从而提高护士的职业生命质量。

②规避护理职业风险:通过职业防护知识的学习及职业防护技能的规范化培训，可以提高护士对职业性损伤的防范意识，自觉履行职业规范要求，有效控制职业性有害因素

③营造和谐的工作氛围:良好安全的护理职业环境，不仅可使护士产生愉悦的心情，而且可以增加其职业满意度、安全感及成就感，使之形成对职业选择的认同感。同时，和谐的工作氛围可以缓解护士的心理压力。

★14锐器伤的处理措施

①保持镇静:受伤后护士要保持镇静，戴手套者按规范迅速脱去手套。

②处理伤口:

1)立即用手在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出伤口的血液，但禁止在伤口局部挤压，以免产生虹吸现象，把污染血液吸入血管，增加感染机会。

2)用肥皂水清洗伤口，并在流动水下反复冲洗。暴露的黏膜处，应采用生理盐水反复冲洗干净。

3)用75%乙醇或碘伏消毒伤口，并进行包扎。

③评估源病人和受伤护士:根据病人血液中含有病原微生物的多少和伤者伤口的深度、范围及暴露时间进行评估，并做相应处理。

④进行血清学检测:锐器伤后进行血清学检测结果并采取相应措施

⑤及时上报：及时填写锐器登记表，并尽早报告部门负责人，医院感染管理科

15特殊口腔护理的适应症和注意事项

适应症:高热、昏迷、禁食、留置胃管、口腔疾患，术后及生活不能自理的病人。

注意事项：

①昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。

②对长期使用抗生素、激素的患者，应注意观察口腔内有无真菌感染。

③传染病患者的用物需按消毒隔离原则进行处理。

④擦洗动作应轻柔，特别是对凝血功能障碍的患者防止碰伤黏膜及牙龈。

⑤棉球不可过湿，以不能挤出液体为宜。注意夹紧棉球，一次只取用一个棉球。

★16压疮的高危人群，好发部位、原因、预防、临床分期及各期的护理原则

①高危人群；神经系统疾病病人，脊髓损伤病人，老年病人，身体衰弱、营养不良的病人，肥胖病人，水肿病人，疼痛病人，发热病人，使用医疗器械病人，手术病人。

②好发部位：

（1）长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，受压

点不同，好发部位以不同。

仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。

侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。

俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖处。

坐位：好发于坐骨结节处。

（2）医疗器械与皮肤接触的相关部位：如无创面罩、连续加压装置、夹板、支架、尿管等医疗器械与皮肤接触的部位。

③原因：

（1）力学因素：垂直压力，摩擦力，剪切力

（2）局部潮湿或排泄物刺激

（3）营养状况

（4）年龄

（5）体温升高

（6）医疗器械使用不当

（7）机体活动和（或）感觉障碍

（8）急性应激因素

④预防：

进行皮肤评估，采取预防性皮肤护理措施，进行营养筛查与营养评估，进行体位变换，选择和使用合适的支撑面，鼓励病人早期活动，预防医疗器械相关压疮，实施健康教育

17晨间与晚间护理护理的目的和内容

晨间护理

目的

①促进病人清洁舒适，预防压疮，肺炎等并发症的发生

②观察和评估病情，为诊断治疗及调整护理计划提供依据

③进行心理和卫生指导，满足病人心理需求，促进护患沟通

④保持病室和床单位的清洁美观。

护理内容

①采用湿式扫床法清洁并整理床单位，必要时更换被服。

②根据病人病情和自理能力，协助病人排便、洗漱及进食等。

③根据病人病情合理摆放体位，如腹部手术病人采取半卧位。检查全身皮肤有无受压变红，进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩。

④根据需要给予叩背、协助排痰，必要时给予吸痰，指导有效咳嗽。

⑤检查各种管道的引流、固定及治疗完成情况，维护管道安全和通畅。

⑥进行晨间交流，询问夜间睡眠、疼痛、呼吸情况、肠功能恢复情况，以及活动能力。

⑦酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。

晚间护理

目的

①确保病室安静、清洁，为病人创造良好的夜间睡眠条件，促进病人入睡。

②观察和了解病情变化，满足病人身心需要，促进护患沟通。

③预防压疮的发生。

护理内容

①整理床单位，必要时予以更换。

②根据病人病情和自理能力，协助病人排便、洗漱等，女性病人给予会阴冲洗。

③协助病人取舒适卧位，并检查病人全身皮肤受压情况，观察有无早期压疮迹象，按摩背部

及骨隆突部位。

④进行管道护理，检查导管有无打折、扭曲或受压，妥善固定并保持导管通畅。

⑤疼痛病人遵医嘱给予镇痛措施。

⑥保持病室安静，病室内电视机应按时关闭，督促家属离院。夜间巡视时，护士要注意做到“四轻”(走路轻、说话轻、操作轻及关门轻)。

⑦保持病室光线适宜，危重病室保留廊灯，便于观察病人夜间病情变化。

⑧保持病室空气流通，调节室温，根据情况增减盖被。

⑨经常巡视病室，了解病人睡眠情况，对于睡眠不佳的病人应按失眠给予相应的护理;同时观察病情变化，并酌情处理。

18促进睡眠的措施

①满足病人身体舒适的需要

②减轻病人的心理压力

③创造良好的睡眠环境

④合理使用药物

⑤建立良好的睡眠习惯

⑥做好晚间护理

★19活动受限对机体的影响

①皮肤：最主要的影响为压疮

②心血管系统：体位性低血压，深静脉血栓形成

③呼吸系统：主要表现为限制有效通气和分泌物排出，最终导致坠积性肺炎

④消化系统：食欲下降，厌食甚至营养不良。还会出现便秘等症状

⑤泌尿系统：尿潴留，泌尿道结石，泌尿系统感染

⑥心理状态：焦虑，恐惧，失眠，自尊的改变

★20肌力的分级

0级完全瘫痪，肌力完全丧失

1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动

2级肢体可移动位置但不能抬起

3级肢体能抬离但不能对抗阻力

4级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱

5级肌力正常

21肌肉锻炼注意事项

①以病人的病情及运动需要为依据，制订适合病人的运动计划，帮助病人认识活动与疾病康复的关系，使病人能够积极配合练习，达到运动的目的。

②肌肉锻炼前后应作充分的准备及放松运动，避免出现肌肉损伤。

③严格掌握运动的量与频率，以达到肌肉适度疲劳而不出现明显疼痛为原则。每次练习中间有适当的间歇让肌肉得到放松和复原

④如锻炼中出现严重疼痛、不适，或伴有血压、脉搏等方面的变化，应及时停止锻炼，并报告医生给予必要的处理。

⑤注意肌肉等长收缩引起的升压反应及增加心血管负荷的作用

★22简述高热病人的护理要点

(1)降低体温:体温超过39°C,选用局部冷疗，可采用冷毛巾、冰袋、化学致冷袋;体温超过39.5°C，选用全身冷疗，可采用温水擦浴、乙醇擦浴方式。实施降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录和交班。

(2)加强病情观察:①观察生命体征：定时测体温。一般每日测量4次,高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1-2次。注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。②观察是否出现寒战，淋巴结肿大等伴随症状。③观察发热的原因及诱因是否消除。④观察治疗效果：比较治疗前后全身症状及实验室检查结果。⑤观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。⑥观察四肢末梢循环情况：高热而四肢末梢厥冷、发绀等提示病情加重。⑦观察是否出现抽搐,给予对症处理。

(3)补充营养和水分:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐。

(4)促进病人舒适:①高热者需卧床休息：为病人提供室温适宜、环境安静、空气流通等合适的休息环境。②口腔护理：应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口。③皮肤护理：应及时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者,应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。

(5)心理护理:①体温上升期,护理中应经常探视病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰。②高热持续期，应注意尽量解除高热带给病人的身心不适，尽量满足病人的合理要求。③退热期，满足病人舒适的心理，注意清洁卫生，及时补充营养。

23体温过低的护理

①环境温度:提供合适的环境温度，维持室温在22-24°C左右。

②保暖措施:给予毛毯、棉被，添加衣服，防止体热散失。给予热饮，提高机体温度。

③加强监测:观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。

④病因治疗:去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。

⑤积极指导:教会病人避免导致体温过低的因素，如营养不良、衣服穿着过少等

24异常脉搏病人的护理

①休息与活动：指导病人增加卧床休息的时间，适当活动，以减轻心肌耗氧量。

②加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱等

③准备急救药品和急救仪器

④心理护理：稳定情绪，消除紧张、恐惧情绪

⑤健康教育：指导病人进清淡饮食，注意劳逸结合，切勿用力排便等。

25简述脉搏短绌的概念及测量方法

概念：在同一单位时间内脉率少于心率，特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。

测量方法：由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出”起”或”停”口令，计时1分钟。记录方式：心率/脉搏

★26缺氧程度判断方法

根据临床表现及动脉血氧分压(PaO2）和动脉血氧饱和度(SaO2)来确定。

①轻度低氧血症:PaO26.67kPa，SaO%，无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度氧气。

②中度低氧血症:PaO24-6.67kPa，SaO%-80%，有发绀、呼吸困难，需氧疗。

③重度低氧血症:PaO24kPa，SaO%，显著发绀、呼吸极度困难、出现“三凹征”，是氧疗的绝对适应证。

27吸痰的目的，注意事项

目的：

将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，促进呼吸功能改善肺通气，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀，甚至窒息。

注意事项:

①吸痰前检查负压吸引装置，性能是否良好，连接是否正确；

②严格无菌操作，每吸痰一次更换吸痰管；

③每次吸痰时间＜15秒，以免造成缺氧

④吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤；

⑤痰液粘稠时，可配合叩击，蒸汽吸入、雾化吸入

⑥电动吸引器连续使用时间不宜过久，贮液瓶内液体达三分之二满时，应及时倾倒

⑦如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高吸氧浓度

★28氧疗的注意事项

①用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。

②严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，距明火至少5m,距暖气至少lm,以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸。

③使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。

④常用湿化液灭菌蒸馏水。急性肺水肿用20%-30%乙醇。

⑤氧气简内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa,以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。

⑥对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。

⑦用氧过程中，应加强监测。

★29氧气疗法常见的副作用

①氧中毒②肺不张③呼吸道分泌物干燥④晶体状后纤维组织增生⑤呼吸抑制

★30冷疗法的目的，禁忌部位及原因。热疗禁忌症与原因

冷疗目的

①减轻局部充血或出血

②减轻疼痛

③控制炎症扩散

④降低体温

冷疗禁忌部位

①枕后、耳廓、阴囊处:用冷易引起冻伤。

②心前区:用冷可导致反射性心率减慢、心房纤颤或心室纤颤及房室传导阻滞。

③腹部：用冷易引起腹泻

④足底：用冷可导致反射性末梢血管收缩影响散热或引起一次性冠状动脉收缩

★热疗禁忌

①未明确诊断的急性腹痛②面部危险三角区的感染③各种脏器出血、出血性疾病④软组织损伤或扭伤的初期(48小时内)

⑤其他

(1)心、肝、肾功能不全者(2)皮肤湿疹(3)急性炎症(4)孕妇(5)金属移植物部位、人工关节

31确认胃管插入胃内的方法有:

①在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液;

②置听诊器于病人胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声;

③将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出

32插胃管的注意事项

①插管时动作应轻柔,避免损伤食管黏膜,尤其是通过食管3个狭窄部位(环状软骨水平处,平气管分叉处,食管通过膈肌处)时。

②插入胃管至10-15cm(咽喉部)时,若为清醒病人,嘱其做吞咽动作;若为昏迷病人,则用左手将其头部托起,使下颌靠近胸骨柄,以利插管。

③插入胃管过程中如果病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等,表明胃管误入气管,应立即拔出胃管。

④每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅,并用少量温水冲管后再进行喂食,鼻饲完毕后再次注入少量温开水,防止鼻饲液凝结。

⑤鼻饲液温度应保持在38-40°C左右,避免过冷或过热;新鲜果汁与奶液应分别注入,防止产生凝块;药片应研碎溶解后注入。

⑥食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌使用鼻饲法。

⑦长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理,并定期更换胃管,普通胃管每周更换一次,硅胶胃管每月更换一次。

33要素饮食的注意事项

（1）每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴注速度，应根据病人的具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。

（2）应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待病人耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。

（3）配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。

（4）已配制好的溶液应放在4℃以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。配制好的要素饮食应保证于24小时内用完，防止放置时间过长而变质。

（5）要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，其口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41-42℃，可置一热水袋于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀。

（6）要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔。

（7）滴注过程中经常巡视病人，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入。

（8）应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、等指标，做好营养评估。

（9）停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。

（10）临床护士要加强与营养师和医师的联系，及时调整饮食，处理不良反应或并发症。

（11）要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合症病人宜先采用几

天全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病病人应慎用。

34胃肠外营养注意事项

①加强配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作。

②配制好的营养液储存于4°C冰箱内备用,若存放超过24小时，则不宜使用。

③输液导管及输液袋每12-24小时更换一次;导管进入静脉处的敷料每24小时应更换一次。更换时严格无菌操作，注意观察局部皮肤有无异常征象。

④输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴速，保持输液速度均

匀。输液浓度也应由较低依度开始，逐渐增加。

⑤输液过程中应防止液体中断或导管拔出，防止发生空气栓塞。

⑥静脉营养导管严禁输入其他液体、药物及血液，也不可在此处采集血标本或测中心静脉压。

⑦使用前及使用过程中要对病人进行严密的实验室监测，每日记录出入液量，观察血常规、

电解质等情况，根据病人体内代谢的动态变化及时调整营养液配方。

⑧密切观察病人的临床表现，注意有无并发症的发生。若发现异常情况应及时与医师联系，配合处理。

⑨停用胃肠外营养时应在2-3天内逐渐减量。

35简述胃肠内营养的常见并发症

①机械性并发症：包括肠内营养的脱落、堵管，可能与肠内营养管的固定不牢及推注一些带

渣食物有关；

②胃肠道并发症：包括腹胀、腹泻、恶心、呕吐，可能与输注速度过快、选择制剂不适合有

关；

③代谢性并发症：包括水中毒、电解质紊乱、高血糖、低血糖等；

④吸入性肺炎：是最严重的并发症，与胃肠道动力有关。

★36留置尿管患者的护理措施

①防止泌尿系统逆行感染的措施

(1)保持尿道口清洁:女病人用消毒棉球擦拭尿道口及外阴，男病人擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1-2次。排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤。

(2)集尿袋的更换:注意观察并及时排空集尿袋内尿液，并记录尿量。通常每周更换集尿袋1-2次，若有尿液性状、颜色改变,需及时更换。

(3)尿管的更换:定期更换导尿管,尿管的更换频率通常根据导尿管的材质决定，一般为1-4周更换1次。

②留置尿管期间，若病情允许应鼓励病人每日摄入ml以上水分,达到冲洗尿道的目的。

③训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管,每3-4小时开放1次。

④注意病人的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周检查尿常规1次。

37尿失禁病人的护理

①皮肤护理：注意保持皮肤清洁干燥。床上铺橡胶单和中单,也可使用尿垫或一次性纸尿裤。经常用温水清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、尿垫。根据皮肤情况，定时按摩受压部位,防止压疮的发生。

②外部引流:必要时应用接尿装置引流尿液。

③重建正常的排尿功能（单独出★）

(1)如病情允许，指导病人每日白天摄入液体0-ml。入睡前限制饮水,减少夜间尿量，以免影响病人休息。

(2)观察排尿反应,定时使用便器，建立规则的排尿习惯。使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿，注意用力要适度。

(3)指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力。

④对长期尿失禁的病人，可行导尿术留置导尿，避免尿液浸渍皮肤，发生皮肤破溃。

⑤心理护理:医务人员应尊重和理解病人，给予安慰、开导和鼓励，使其树立恢复健康的信心，积极配合治疗和护理。

38便秘病人护理措施

①提供适当的排便环境：为病人提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间。

②选取适宜的排便姿势：床上使用便盆时，除非有特别禁忌，最好采取坐姿或抬高床头。病情允许时让病人下床上厕所排便。对手术病人，在手术前应有计划地训练其在床上使用便盆。

③腹部环形按摩：排便时用手沿结肠解剖位置自右向左环行按摩。

④遵医嘱给予口服缓泻药物:使用缓泻剂时应根据病人的特点及病情选用。

⑤使用简易通便剂常用的有开塞露、甘油栓等。

⑥灌肠以上方法均无效时，遵医嘱给子予灌肠。

⑦健康教育

(1)帮助病人重建正常的排便习惯:指导病人选择一个适合自身排便的时间;排便时应全心全意。

(2)合理安排膳食:多摄取可促进排便的食物和饮料。多食蔬菜、水果、豆类、粗粮等高纤维食物如芹菜、香蕉等;少食辛辣刺激食物;多饮水，病情允许时每日液体摄入量应不少于0ml;此外，可食用一些具有润肠通便作用的食物。

(3)鼓励病人适当运动:鼓励病人参加力所能及的运动，按个人需要拟订规律的活动计划

39尿潴留病人的护理

①提供隐蔽的排尿环境：关闭门窗，屏风遮挡，请无关人员回避。适当调整治疗和护理时间，使病人安心排尿。

②调整体位和姿势：酌情协助卧床病人取适当体位，尽可能使病人以习惯姿势排尿。对需绝对卧床休息或某些手术病人，应事先有计划地训练床上排尿。

③诱导排尿：利用条件反射如听流水声或用温水冲洗会阴诱导排尿；亦可采用针刺方法，刺激排尿。

④热敷、按摩：热敷、按摩可放松肌肉，促进排尿。如果病人病情允许，可用手按压膀胱协助排尿。切记不可强力按压，以防膀胱破裂。

⑤心理护理：与病人加强沟通，建立良好护患关系，及时发现病人心理变化，安慰病人，消除其焦虑和紧张情绪。

⑥健康教育:讲解尿猪留有关知识，指导病人养成定时排尿的习惯。

⑦必要时根据医嘱实施导尿术。

40对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不得超过ml的原因

大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚脱;另外膀胱内压突然降低，还可导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。

41给药的原则

①根据医嘱准确给药②严格执行查对制度：五个准确(准确的药物，剂量，途径，时间，病人。)③安全正确用药④密切观察用药反应。

42简述注射给药的特点

药物吸收快，血药浓度升高迅速，进入体内的药量准确，但会造成一定程度的组织损伤，引起疼痛及潜在并发症

43臀大肌注射定位法

①十字法：从臀裂顶点向左侧或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限并避开内角，即为注射区

②连线法：从髂前上棘至尾骨作一连线，其外1/3处为注射部位

★44注射原则：

严格执行查对制度、严格遵守无菌操作原则、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染、选择合适的注射器及针头、注射药液现配现用、选择合适的注射部位、注射前排尽空气、注射前检查回血、掌握合适的进针角度和深度、掌握无痛注射技术

45常见输液故障及排除方法

①溶液不滴

（1）针头滑出血管外液体注入皮下组织。处理:将针头拔出，另选血管重新穿刺。

（2）针头斜面紧贴血管壁妨碍液体顺利滴入血管。处理:调整针头位置或适当变换肢体位置，直到点滴通畅为止。

（3）针头阻塞。处理:更换针头,重新选择静脉穿刺。切忌强行挤压导管或用溶液冲注针头。

（4）压力过低。处理:适当抬高输液瓶(袋)或放低肢体位置。

（5）静脉痉挛。处理:局部进行热敷以缓解痉挛。

②茂菲滴管液面过高

可以将输液瓶(袋)从输液架上取下，倾斜液体面，使输液管插入瓶(袋)内的针头露出液面上。必要时，可用手挤压输液管上端,瓶(袋)内空气即进入输液管内，使液体缓缓流下，直至露出液面，再挂于输液架上,继续进行输液。

③茂菲滴管内液面过低

当茂菲滴管内液面过低时，可用左手捏紧茂菲滴管下端的输液管,右手轻轻挤压茂菲滴管上端的输液管，待液体进入茂菲滴管内后，松开左手即可。

④输液过程中,茂菲滴管内液面自行下降

输液过程中，如果茂菲滴管内的液面自行下降，应检查滴管上端输液管与滴管的街接是否松

动、滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液器。

46青霉素过敏性休克临床表现

①呼吸道阻塞症状:可表现为胸闷、气促、哮喘与呼吸困难,伴濒死感。

②循环衰竭症状:可表现为面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降。

③中枢神经系统症状:可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁等。

④其他过敏反应表现:可有荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。

★47青霉素过敏性休克急救措施

①立即停药，协助病人平卧，报告医生，就地抢救。

②立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml,直至脱离危险期。

③给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管,借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。

④根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或将氢化可的松琥珀酸钠-mg加入5%-10%葡萄糖溶液ml内静脉滴注;应用抗组胺类药物

⑤静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。

⑥若发生呼吸心搏骤停，立即进行复苏抢救。

⑦密切观察病情，记录病人生命体征、神志和尿量等病情变化。

48★空气栓塞

原因

①输液导管内空气未排尽;导管连接不紧，有漏气。

②拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。

③加压输液、输血时无人守护;液体输完未及时更换药液或拔针，均有发生空气栓塞的危险。

护理

①预防:

（1）输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。

（2）输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶。输液完毕及时拔针。加压输液时

应安排专人在旁守护。

（3）拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后,必须立即严密封闭穿刺点。

②处理:

应立即将病人置于左侧卧位，并保持头低足高位。给予高流量氧气吸入。有条件时可使用中

心静脉导管抽出空气。严密观察病人病情变化，如有异常及时对症处理。

★49循环负荷过重反应

原因

①由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。

②病人原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。

护理

①预防:输液过程中，密切观察病人情况，注意控制输液的速度和输液量，尤其对老年人、

儿童及心肺功能不全的病人更需慎重。

②处理:

①出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理。如果病情允许，可协助病人取端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。同时安慰病人以减轻其紧张心理。

②给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6-8L/min,以提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生。同时，湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状。

③遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物，以稳定病人紧张情绪，扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量,减轻心脏负荷。

④必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压四肢以阻断静脉血流,可有效地减少回心血量。但加压时要确保动脉血仍可通过，且须每5-10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，待症状缓解后,逐渐解除止血带。

⑤此外，静脉放血-ml也是一种有效减少回心血量的最直接的方法，但应慎用，贫血者应禁忌采用。

51静脉输液失败原因

①针头未刺入血管内(穿刺过浅，或静脉滑动)。

②针头斜面未全部进入血管内，部分药液溢出至皮下。

③针头刺破对侧血管壁，针头斜面部分在血管内，部分在对侧血管壁外。

④针头穿刺对侧血管壁

★52静脉输液发生静脉炎时的症状及护理措施

症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、发热、肿胀、疼痛，有时伴有畏寒等全身症状。

护理：

①停止在此部位静脉输液，并将患者肢体抬高、制动；局部用50%硫酸镁溶液或95%乙醇溶液湿敷。

②超短波理疗，每日一次，每次15-20分钟。

③中药治疗：将如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷，每日两次

④如合并感染，遵嘱给予抗生素治疗。

★51静脉输血高热的病因、预防和护理措施

病因

①由致热原引起，如血液、保养液或输血用具被致热原污染

②多次输血后，受血者体内发生白细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与供血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热。

③输血时没有严格遵守无菌操作原则，造成污染。

预防：严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原，严格执行无菌操作。

护理措施

①反应轻者减慢输液速度，症状可自行缓解

②反应重者立即暂停输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并及时通知医生

③必要时遵医嘱用给予解热镇痛药和抗过敏药

④将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检

★52输血的目的，输血前的准备，注意事项，输血的适应症和禁忌症，原则。

目的：补充血容量，纠正贫血，补充血浆蛋白，补充各类凝血因子和血小板，补充抗体、补体等血液成分，排除有害物质。

输血前的准备：病人知情同意，备血，取血，输血前核对。

输血的注意事项:

①在取血和输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。

②输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水，以防发生不良反应。

③血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。

④输血过程中，一定要加强巡视，观察有无输血反应的征象，并询问病人有无任何不适反应

⑤严格掌握输血速度,对年老体弱、严重贫血、心衰病人应谨慎，滴速宜慢。

⑥对急症输血或大量输血病人可行加压输血，输血时可直接挤压血袋或应用加压输血器等。

⑦输完的血袋送回输血科保留24小时，以备病人在输血后发生输血反应时检查分析原因。

适应症：各类原因引起的大出血，贫血或低蛋白血症，严重感染，凝血功能的障碍。

禁忌症：急性肺水肿，充血性心力衰竭，肺栓塞，恶性高血压，真性红细胞增多症。肾功能极度衰竭，对输血有变态反应者。

原则：

①输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验。

②无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注。但在紧急情况下，如无同型血，可选用O型血输给病人。

③病人如果需要再次输血，则必须重新做叉配血试验，以排除机体已产生抗体的情况。

★53输血过程中发生溶血时的护理

预防

①认真做好血型鉴定与交叉配血实验

②输血前认真查对，杜绝差错事故的发生

③严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液

处理

①立即停止输血，并通知医生

②给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗

③将剩余血、病人血标本和尿标本送化验室进行检验

④双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。

⑤碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管

⑥严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，并做好记录

⑦若出现休克症状，应进行抗休克治疗

⑧心理护理，安慰病人，消除其紧张，恐惧心理

54PICC置管并发症

静脉血栓形成，静脉炎，纤维蛋白鞘形成，导管或破损，穿刺点感染，疼痛，导管堵塞，导管脱出，穿刺点渗血渗液，导管拔除困难。

55影响疼痛的因素

内在因素：人口学特征、宗教信仰与文化、行为作用、以往的疼痛经验、注意力、情绪、对疼痛的态度等。

外在因素:环境变化、社会支持、医源性方面等因素。

★56疼痛评估方法

①交谈法:主要是询问疼痛经历和病史。

②观察与临床检查:主要观察病人疼痛时的生理、行为和情绪反应。

③评估工具的使用:可视病人的病情、年龄和认知水平选择相应的评估工具，评估疼痛的程度。

（1）数字评分法（2）文字描述评定法（3）视觉模拟评分法（4）面部表情疼痛评定法（5）WHO疼痛分级（6）Prince-Henry评分法

★57简述疼痛的护理

①减少或消除引起疼痛的原因②合理运用缓解或解除疼痛的方法③提供社会心理支持④恰当地运用心理护理方法及疼痛心理疗法⑤积极采取促进病人舒适的措施⑥健康教育和随访

58急救物品五定

定数量，定点安置，定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修。

59瞳孔观察的内容，瞳孔大小异常见于那些疾病

观察内容：两侧瞳孔的形状、对称性，边缘，大小及对光反应。

病理情况下，瞳孔大小可出现变化:

①缩小:瞳孔缩小是指直径小于2mm，如果瞳孔直轻小于lmm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期，双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪，吗啡等中毒。

②变大:瞳孔散大是指瞳孔直径大于5mm，一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变(如颅内血肿，脑肿瘤)所致的小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高，颅脑损伤，颠茄类药物中毒及濒死状态。

60障碍意识的分类

①嗜睡：是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

②意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱.

③昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡状态。

④昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，按其程度可分为:

（1）轻度昏迷:意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射等可存在。

(2)中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

(3)深度昏迷:全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。

61心脏停搏的判断标准

①突然面色死灰，意识丧失②大动脉搏动消失③呼吸停止④瞳孔散大⑤皮肤苍白或发绀⑥心尖搏动及心音消失⑦伤口不出血

62证明心肺按压有效的评价标准

①能扪及大动脉搏动，血压维持在8kPa以上；

②口唇、面色、甲床等颜色由发绀变为红润；

③室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心率；

④瞳孔随之缩小，有时可有对光反应；

⑤呼吸逐渐恢复；

⑥昏迷变浅，出现反射或挣扎。

63临终关怀的内涵

指由社会各层次组成的团队向临终病人及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料。其目的在于使临终病人的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心健康得到维护和增强。

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